TRATAMENTO
DE OBESIDADE MÓRBIDA EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO PODE SER CUSTEADO POR PLANO DE
SAÚDE
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os planos de saúde são obrigados a custear a internação de pacientes com obesidade mórbida em hospitais ou clínicas especializadas em emagrecimento, caso esta seja a indicação do médico, ainda que não haja previsão contratual para tal cobertura.
No julgamento, a turma rejeitou pedido para modificar acórdão que obrigou o plano de saúde a custear tratamento de emagrecimento de usuário com obesidade mórbida, grau III, em clínica especializada. De forma unânime, porém, o colegiado acolheu parcialmente o recurso para afastar da condenação a indenização por danos morais ao paciente.
“Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor”, afirmou o relator do recurso da operadora, ministro Villas Bôas Cueva.
Na ação, o paciente pediu o custeio do tratamento alegando insucesso em outras terapias tentadas anteriormente. Ele afirmou ainda que não poderia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de possuir várias doenças, sendo a sua situação de risco de morte.
Segundo Villas Bôas Cueva, a legislação é clara ao indicar que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, nos termos do artigo 10, caput, da Lei 9.656/1998.
O relator destacou que, quando há indicação médica, o tratamento pode ser feito com internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas, mesmo que, em regra, as operadoras prefiram oferecer aos usuários tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, como a cirurgia bariátrica.
Médico manda
Villas Bôas Cueva frisou que a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado – e não o plano de saúde – é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença.
O ministro destacou que a restrição legal ao custeio, pelo plano de saúde, de tratamento de emagrecimento restringe-se somente aos tratamentos de cunho estético ou rejuvenescedor, principalmente os realizados em SPAs, clínicas de repouso ou estâncias hidrominerais.
“Desse modo, mesmo que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos artigos 423 e 424 do Código Civil, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada”, explicou o ministro.
Danos morais
Apesar de negar parte do recurso da operadora de plano de saúde, o relator deu parcial provimento no que se refere à indenização por danos morais. O ministro afastou a compensação concedida pelo Tribunal de Justiça da Bahia e restabeleceu os efeitos da sentença, que previa apenas o direito de o usuário do plano de saúde fazer o tratamento contra a obesidade em clínica especializada de emagrecimento.
De acordo com Villas Bôas Cueva, como a recusa do tratamento em clínica especializada somente se deu no bojo do processo judicial – visto que o autor da ação não havia provocado previamente a operadora em âmbito administrativo –, não há que se falar em recusa indevida de procedimento, o que afasta a alegação de dano moral indenizável.
REsp 1645762
OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE DEVE CUSTEAR TRATAMENTO DE
ADOLESCENTE
O
juiz José Wilson Gonçalves, da 5ª Vara Cível de Santos, concedeu medida
liminar para determinar que operadora de planos de saúde custeie
tratamento de uma adolescente. O magistrado fixou multa diária de R$ 1
mil, até o limite de R$ 500 mil, para o caso de descumprimento.
Consta
dos autos que a menor é portadora de hipotrofia muscular em membro
inferior e que necessita de intervenção cirúrgica, a ser realizada em
hospital da zona sul paulistana. A empresa negou a cobertura, sob a
alegação de que o procedimento não consta no rol da Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS).
Ao
julgar o pedido, o magistrado fundamentou sua decisão na súmula 102 do
TJSP, que prevê ser abusiva a negativa quando há expressa indicação
médica para a realização do procedimento. “Havendo, como de fato há,
requisição médica precisa a tal respeito, a recusa se torna
antijurídica, devendo ser afastada, compelindo-se, desse modo, a
fornecer a respetiva cobertura.”
Fonte: AASP Processo nº 1033823-18.2017.8.26.0562
